《深圳市社会保险定点医疗机构信用等级评定管理办法》

来源:深窗综合 | 2014-02-24 14:52 编辑:彭超武

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各有关单位:

为进一步加强和规范社会医疗保险定点医疗机构管理,建立诚信医疗保险体系,根据《深圳市社会医疗保险办法》和国家有关规定,结合我市医疗保险的实际情况,我局制定了《深圳市社会医疗保险定点医疗机构信用等级评定管理办法》。现予印发,请遵照执行。

深圳市人力资源和社会保障局 

2012年12月5日

深圳市社会保险定点医疗机构信用等级评定管理办法

第一章 总 则

第一条 为进一步加强和规范深圳市社会保险定点医疗机构管理,建立诚信社会保险医疗服务体系,根据《深圳市社会医疗保险办法》和国家、广东省有关规定,结合本市实际,制定本办法。

第二条  本办法适用于与市社会保险机构签订《深圳市社会保险定点医疗机构医疗服务协议书》(以下简称《协议书》)的定点医疗机构的信用等级评定。

第三条  定点医疗机构信用等级评定,遵循依法、公正、公开的原则,对相同类别和等级的定点医疗机构,按照统一内容、程序和标准进行评定。

第四条  定点医疗机构信用等级分为AAA、AA+、AA、A和B级五个等级,按信用等级实施分类管理。

第二章 评定内容

第五条  社会保险机构以定点医疗机构及其相关人员遵守社会保险医疗服务规定和履行《协议书》情况为主要依据,结合定点医疗机构日常开展社会保险医疗服务的工作量、服务量和服务满意度,以及违规查处情况等,对定点医疗机构进行综合评定。综合评定总分值(以下简称评定总分值)为200分,包括指标考评、现场考评和满意度考评三部分。

定点医疗机构所属科室、社区健康服务中心、社区医疗服务站等不单独进行信用等级评定,其社会保险医疗服务行为视为定点医疗机构的行为,纳入定点医疗机构的信用等级评定范围。

定点医疗机构所属分院单独参加信用等级评定。

第六条  指标考评部分占评定总分值的30%。其中,根据《协议书》对定点医疗机构住院次均医疗保险总费用的考评占评定总分值的10%。根据《协议书》其他标准执行情况,按《深圳市社会保险定点医疗机构信用等级评定标准》(以下简称《评定标准》)对定点医疗机构进行的考核占评定总分值的20%。

第七条  现场考评部分占评定总分值的50%。根据定点医疗机构为提供社会保险医疗服务所制定的各项管理制度、措施、工作计划、总结及其具体落实情况,所配置的管理人员、机构和各项设施情况,工作人员掌握、执行社会保险医疗服务规定的情况,病历、处方等的检查情况,包括日常监督检查、联合检查、交叉检查及违规查处情况等,按《评定标准》评分。

第八条 满意度考评部分占评定总分值的20%。按《参保人对深圳市社会保险定点医疗机构医疗服务满意度问卷调查表》(以下简称《满意度表》)进行问卷调查,按调查结果和《参保人对深圳市社会保险定点医疗机构医疗服务满意度问卷调查表评分标准》(以下简称《满意度标准》)对定点医疗机构进行满意度评分。

第九条  定点医疗机构按以下类别和等级分别进行信用等级评定并按分数排序:市属综合医院、市属专科医院、区属综合医院、区属妇幼保健院、区属中医院、街道二级医院、街道一级医院、社会办医院、门诊部(含独立社康中心)。

第十条  定点医疗机构评定总分值在180分以上的,评定为社会保险定点医疗机构信用等级AAA级单位;分值为170-180分的,评定为AA+级;分值为150-170分的,评定为AA级;分值为120-150分的,评定为A级;120分以下的,评定为B级。

第三章 评定组织与程序

第十一条  定点医疗机构信用等级评定按以下程序进行:

(一)市社会保险机构按照《满意度表》进行问卷调查,并按《满意度标准》进行评分;

(二)市社会保险机构根据定点医疗机构近两个医疗保险年度对《协议书》各项标准执行的情况,按照《评定标准》进行评分;

(三)由市社保机构工作人员、定点医疗机构的医疗保险管理人员和医疗保险专家代表组成市社会保险医疗机构评定小组,按照《评定标准》在现场对定点医疗机构进行考评;

(四)市社会保险机构依据上述满意度评分、指标评分和现场评分等对定点医疗机构进行综合评定;

(五) 市社会保险机构对综合评定的等级结果予以公示,根据社会公示反馈结果确定最终评定结果,并通过媒体或市社会保险机构网站向社会公布最终评定结果。

第四章 信用等级管理

第十二条 市社会保险机构根据评定信用等级情况,按照本章规定对不同信用等级的定点医疗机构进行管理。

第十三条  对AAA级定点医疗机构按下列规定进行管理:

(一)按医疗机构上一个医疗保险年度月平均医保费用的100%预先拨付医疗保险偿付费用,并实行差额结算;

(二)医疗保险年度年终结算时全额偿付与社会保险医疗服务质量挂钩的医疗费用(以下简称质量挂钩金);

(三)采取专项检查的方式对其医疗服务医疗保险服务内容进行监督检查;

(四)通过市社会保险机构网站及其他媒体向社会宣传AAA级定点医疗机构。

第十四条  对AA+级定点医疗机构按下列规定进行管理:

(一)按医疗机构上一个医疗保险年度月平均医保费用的85%预先拨付医疗保险偿付费用,并实行差额结算;

(二)医疗保险年度年终结算时全额偿付质量挂钩金;

(三)采取定期检查和专项检查相结合的方式对其医疗保险服务内容进行监督检查。定期检查每次检查病历数量为:三级医院150份、二级医院100份、一级医院50份;每次检查处方等数量为:三级医院600份、二级医院400份、一级医院200份、门诊部等100份。

第十五条  对AA级定点医疗机构按下列规定进行管理:

(一)按医疗机构上一个医疗保险年度月平均医保费用的70%预先拨付医疗保险偿付费用,并实行差额结算;

(二)医疗保险年度年终结算时偿付质量挂钩金的90%;

(三) 采取定期检查和专项检查相结合的方式对其医疗保险服务内容进行监督检查。定期检查每次检查病历数量为:三级医院200份、二级医院150份、一级医院100份;每次检查处方等数量为:三级医院700份、二级医院500份、一级医院300份、门诊部等200份。

第十六条 对A级定点医疗机构按下列规定进行管理:

(一)按医疗机构上一个医疗保险年度月平均医保费用的50%预先拨付医疗保险偿付费用,并实行差额结算;

(二)医疗保险年度年终结算时偿付质量挂钩金的80%;

(三)采取定期检查和专项检查相结合的方式对其医疗保险服务内容进行监督检查。定期检查每次检查病历数量为:三级医院300份、二级医院200份、一级医院150份;每次检查处方等数量为:三级医院1000份、二级医院800份、一级医院600份、门诊部等400份。

第十七条 市社会保险机构对B级定点医疗机构不予奖励,不予预先拨付医疗保险偿付费用,不予偿付质量挂钩金,加大监督检查力度,每两个月进行一次定期检查,检查数量为病历处方数量的30%­­­—50%,并督促其进行整改。

第十八条 对定点医疗机构的专项检查可根据需要适当调整病历和处方等的检查数量。

第十九条 定点时间不满一年的新增定点医疗机构,评定期内不予评定,不予预先拨付医疗保险偿付费用,全额偿付质量挂钩金。

第二十条 定点医疗机构(含医疗机构及其参评下属分支机构)在服务过程中出现违反社会医疗保险有关规定的情形,被市社会保险机构作出限期整改、通报批评的,或经连续3次病历处方抽查,其合格率AAA级单位低于95%、AA+级单位低于90%、AA级单位低于85%、A级单位低于75%的,该评定年度内其信用等级按序下调一个等级。

定点医疗机构被暂停社会医疗保险定点资格的,自其被暂停社会医疗保险定点资格之日起,按B级定点医疗机构偿付。

定点医疗机构在信用等级评定中有严重弄虚作假行为的,在该评定年度内直接评定为B级。

第二十一条   定点医疗机构信用等级评定结果自公布之日起两年内有效。定点医疗机构信用等级变更的,市社会保险机构应自确认其信用等级变更之日起10日内通过市社会保险机构网站和其他媒体公布变更结果。

第二十二条   市社会保险机构建立定时通报制度,向卫生等相关行政主管部门通报信用等级评估状况及定点医疗机构的不诚信行为。

市社会保险机构建立定点医疗机构及相关人员信用档案,公布定点医疗机构的信用等级评定情况,并提供查询服务。

第二十三条   定点医疗机构应当将市社会保险机构统一制作的信用等级评定标牌挂于醒目位置,引导参保人就医。

第二十四条   定点零售药店参照定点医疗机构进行信用等级评定。

第五章  附 则

第二十五条  定点医疗机构信用等级每两个医疗保险年度评定一次。

第二十六条   市社会保险机构可根据本办法及《协议书》等调整《评定标准》、《满意度表》、《满意度标准》,并公布实施。

第二十七条   本办法所称“以下”均不含本数,所称“以上”均含本数。

第二十八条   本办法自2012年12月1日起施行,有效期为五年。《深圳市社会医疗保险定点医疗机构信用等级评定管理办法》(深劳社规[2008]26号)自本办法实施之日起废止。

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